Noul mod de funcţionare a sistemului de sănătate şi a caselor de asigurări private apare pentru prima dată într-un proiect de lege

Contribuţiile sociale la fondul social de sănătate vor rămâne obligatorii, însă fiecare român va putea alege ce casă de sănătate îi administrează banii, potrivit unui proiect de lege obţinut de Ziarul Financiar. Noutăţile pe care le aduce acest proiect de lege se referă la un pachet de bază, adică o listă cu servicii pe care statul se obligă să le asigure tuturor persoanelor asigurate în contul contribuţiilor pe care le fac la fondul de sănătate, dar şi la înfiinţarea a circa zece case de asigurări private care vor concura între ele.
Prin noul proiect companiile şi angajaţii vor plăti la ANAF (Agenţia Naţională de Admi¬nistrare Fiscală), banii urmând să meargă de aici către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate (CNAS) şi apoi la asiguratorii de sănătate. Mai departe, serviciile solicitate de bolnavi vor fi decontate de aceste case de asigurări. Este neclar cine a făcut acest proiect, consilierii preşedinţiei fiind cei care susţin această formă a legii, dar proiectul va trebui asumat de guvern, deci de Ministerul Sănătăţii.
În aceste fel va începe bătălia caselor private de asigurări pentru cei aproximativ 5 mld. euro, bani care se cheltuiesc anual în sănătate din fonduri publice, din care 4 miliarde de la Casa Naţională de Asigurări de Sănătate (CNAS) şi 1 miliard de la Ministerul Sănătăţii, la care se mai adaugă 300-500 milioane de euro plăţi informale făcute direct de către pacienţi şi circa 500 milioane de euro piaţa serviciilor medicale private.
Proiectul este sub semnul întrebării având în vedere că această iniţiativă este promovată chiar de către oamenii care au condus CNAS, cum este cazul lui Cristian Vlădescu, care a fost preşedintele instituţiei între 2005 şi 2007. Ei nu au explicat de ce chiar în anii în care au avut parte de cea mai mare creştere a bugetului nu au reuşit să ţină sub control cheltuielile şi să eficientizeze bugetul.
De asemenea, unii asigurători s-au arătat reticenţi deoarece nu este clar cum vor fi împărţite categoriile de populaţie între casele private.
Aceasta ar fi cea mai mare reformă în sănătate care s-a făcut în România, spargerea Casei de Sănătate în private nefăcându-se nici în Anglia, nici în Franţa, competiţia între case fiind un model olandez.
În prezent doar 10 milioane de euro reprezintă valoarea pieţei asigurărilor pri¬vate de sănătate, restul fiind abonamente şi plăţi directe la clinicile şi spitalele private.
Cu toate acestea, există şi multe neclarităţi în lege. De exemplu, nu este clar cu câte case de asigurări poate încheia contract un spital dintr-un oraş mic de provincie, unde nu există concurenţă pe o distanţă de aproximativ 100 km. Totodată, pentru o persoană de 30 de ani cu salarii diferite, CNAS va plăti pentru casele de asigurări aceeaşi sumă, deci serviciile în plus vor fi suportate din buzunar.


Vine vremea asigurărilor private
Primele informaţii despre o reformă care va schimba din temelii funcţionarea sistemului de sănătate din România au apărut încă din vară, când Virgil Păunescu, consilier prezidenţial al departamentului de sănătate, vorbea despre apariţia caselor de asigurări de sănătate private, posibilitatea privatizării spitalelor de stat, noi regle¬mentări în cazul asigurărilor de malpraxis şi un pachet de servicii de bază de 200 de euro (pe an). Atunci, Virgil Păunescu şi Cristian Vlădescu, fost şef al CNAS şi preşedintele comisiei prezidenţiale pentru reforma în să¬nătate au vorbit despre posibilitatea apariţiei a circa 10 asemenea case de asigurări de sănătate private.
Ulterior, în cadrul unui eveniment dedicat asigurărilor, s-a discutat despre sparge¬rea monopolului statului în admi¬nistrarea banilor publici, însă abia acum a apărut un prim draft al acestei legi, care se doreşte a intra în vigoare anul viitor.
Încă în lucru, documentul cuprinde o primă definiţie a pachetului de servicii de bază, care urmează să fie detaliat şi pe baza căruia se vor putea dezvolta asigurările voluntare de sănătate.
Este pentru prima dată când apare o formă a asigurărilor voluntare, adică a acelor asigurări care vin să deconteze servicii peste ceea ce oferă statul.
Plecând de la un pachet de bază, adică de la o listă cu serviciile decontate obliga¬toriu de stat, vor putea exista ale două cate¬gorii de asigurări. Prima, de tip comple¬mentar, suportă total sau parţial plata servi¬ciilor neacoperite de pachetul de bază şi a doua, de tip suplimentar, care în plus faţă de cele complementare pot să acopere opţi¬unea pentru un anumit personal medical, condiţii hoteliere superioare sau o a doua opinie medicală.
Acestea pot fi încheiate de către anga¬jatori pentru angajaţii lor şi oferite ca beneficii extrasalariale. Cu toate acestea, condiţiile sunt extrem de dure pentru ca un asigurator să poată intra în sistemul de asigurări deoarece trebuie să fi încheiat poliţe de asigurare de sănătate pentru cel puţin un milion de asiguraţi în anul anterior, în condiţiile unei valori totale a primelor de asigurare de cel puţin 500 mil. euro în ultimul an fiscal.
În prezent, singura entitate care finanţează sistemul de sănătate este Casa Naţională a Asigurărilor de Sănătate (CNAS), aflată în coordonarea Mi¬nisterului Sănătăţii şi care primeşte banii strânşi din contribuţiile angajaţilor şi angajatorilor la fondul pentru sănătate. Practic, CNAS deţine monopolul în administrarea banilor privaţi strânşi din con¬tribuţii. Întregul mediu privat a susţinut ideea asigurărilor private de sănătate încă de la apariţia primelor discuţii în urmă cu mai mulţi ani.


Schimbări pentru medicii de familie şi spitale
Asigurările private de sănătate presupun o relaţie tripartită asigurat-asigurator-furnizor, iar avantajul ar fi că asiguratorii privaţi vor presa pentru reducerea costurilor şi eficientizarea sistemului.
Pentru medicii de familie principala schimbare este reprezentată de posi¬bilitatea încheierii de contracte cu casele private, în timp ce spitalele ar putea fi transformate în fundaţii sau societăţi comerciale. Bugetul de venituri şi cheltuieli va trebui să fie publicat pe site-ul propriu sau pe site-ul autorităţii în subordinea căruia se află.
Dacă va fi implementată, noua lege va aduce noi fonduri în sistemul sanitar, care deşi în ultimii zece ani a beneficiat de creşterea constantă a fondurilor alocate, este criticat în continuare pentru calitatea serviciilor oferite. Totodată, toţi actorii privaţi susţin că sistemul este subfinanţat.
Extrase din proiectul de lege privind asigurările sociale de sănătate
Principiile după care vor funcţiona asigurările sociale de sănătate
Alegerea liberă de către asiguraţi a asiguratorului şi a furnizorilor de servicii medicale, de medicamente şi de dispozitive medicale, numiţi în continuare FURNIZORI, în condiţiile prezentei legi, ale legislaţiei secundare aferente şi ale contractelor dintre asiguraţi şi asigurator;
Libera concurenţă între asiguratori şi între furnizorii care încheie contracte cu aceştia;
Pot funcţiona şi forme voluntare de asigurare a sănătăţii, cu obligaţia de a plăti contribuţia pentru asigurarea socială de sănătate.
Ce este pachetul de servicii de bază
Pachetul de servicii de bază cuprinde serviciile medicale, serviciile de îngrijire a sănătăţii, medicamentele, materialele sanitare, dispozitivele medicale şi alte servicii la care au dreptul asiguraţii şi care se suportă din fond în condiţiile stabilite prin legislaţia specifică contractului-cadru.
Ce este un asigurator de sănătate
Un asigurator de sănătate este un asigurator care oferă asigurări de sănătate; poate fi public sau privat.
Ce este asigurarea de sănătate
Asigurarea de sănătate este asigurarea încheiată între un asigurator de sănătate şi contractantul asigurării în beneficiul persoanei care face obiectul asigurării obligatorii şi care respectă prevederile prezentei legi sau a regulamentelor aferente şi în cadrul căreia serviciile asigurate respectă condiţiile stipulate în prezenta lege sau în virtutea prezentei legi.
Ce este asigurarea voluntară
Asigurarea voluntară concomitentă de sănătate reprezintă asigurarea de sănătate încheiată de un asigurator cu asiguratul pentru care are încheiată şi asigurare socială de sănătate.
Cum este organizat sistemul de asigurări sociale de sănătate
Sistemul de asigurări sociale de sănătate este constituit din Casa Naţională a Asigurărilor Sociale de Sănătate (CNAS), asiguratorii de sănătate în contract cu CNAS, furnizori şi asiguraţi, conform legii.
Ce condiţii trebuie să îndeplinească asiguratorii de sănătate pentru a intra în contract cu CNAS
Să fie autorizaţi de Comisia de Supraveghere a Asigurărilor din România;
Să fi încheiat poliţe de asigurare de sănătate pentru cel puţin un milion de asiguraţi în anul anterior;
Valoarea totală a primelor de asigurare pentru persoanele prevăzute anterior să fi fost de de cel puţin 500 milioane de euro în ultimul an fiscal.
Atribuţiile asiguratorilor
Să încheie în mod nediscriminatoriu un contract de asigurări sociale de sănătate cu asiguraţi din sistemul de asigurări sociale de sănătate din România.
Cum se constituie fondul public de asigurări de sănătate
Fondul public de asigurări sociale de sănătate, denumit în continuare fondul, este un fond unic special care se constituie şi se utilizează potrivit prezentei legi şi este administrat şi gestionat de CNAS;
Cotele de contribuţii pentru asigurările sociale de sănătate se stabilesc după cum urmează: 5,2% pentru cota datorată de angajator şi 5,5% pentru angajaţi, precum şi pentru celelalte categorii de persoane care au obligaţia plăţii contribuţiei direct sau cu plata din alte surse;
Din sumele colectate în contul fondului o cotă de 1% se constituie în fondul de rezervă, o cotă de 1% pentru administrarea, funcţionarea şi cheltuieli de capital ale Casei Naţionale a Asigurărilor Sociale de Sănătate şi o cotă de 5% se utilizează ca fond de echilibrare a riscurilor între asiguratorii de sănătate.
Cum se utilizează fondul public de asigurări de sănătate
Fondul public de asigurări sociale de sănătate se repartizează de CNAS asiguratorilor de sănătate pe baza unei metodologii şi a criteriilor aprobate prin hotărâre a guvernului.
Formula de repartizare a fondurilor va fi stabilită prin contractul-cadru şi trebuie să ţină cont minimal de date legate de vârsta şi sexul asiguraţilor, mediul de rezidenţă, sursa veniturilor, profilul de morbiditate;
O cotă de 93% se distribuie direct asiguratorilor de sănătate, conform contractelor încheiate cu CNAS pentru plata serviciilor medicale, inclusiv a celor acordate în baza documentelor internaţionale cu parteneri în domeniul sănătăţii la care România este parte în condiţiile stabilite prin contractul-cadru de către asiguratorii de sănătate;
O cotă de 1% se distribuie pentru cheltuielile de administrare, funcţionare şi de capital ale Casei Naţionale a Asigurărilor Sociale de Sănătate;
O cotă de 6% rămâne în contul CNAS.
Pentru ce NU poate utiliza şi aloca direct CNAS fondurile
Investiţii pentru construirea şi consolidarea de unităţi medicale;
Achiziţionarea aparaturii medicale;
Măsuri profilactice şi tratamente instituite obligatoriu prin norme legale, altele decât cele prevăzute de prezenta lege.
Ce categorii sunt asigurate fără plata contribuţiei
Toţi copiii până la vârsta de 18 ani, tinerii de la 18 ani până la vârsta de 26 de ani, dacă sunt elevi, inclusiv absolvenţii de liceu, până la începerea anului universitar, dar nu mai mult de trei luni, ucenici sau studenţi şi dacă nu realizează venituri din muncă;
Tinerii cu vârsta de până la 26 de ani care provin din sistemul de protecţie al copilului şi nu realizează venituri din muncă sau nu sunt beneficiari de ajutor social acordat în temeiul Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările şi completările ulterioare;
Soţul, soţia sau părinţii fără venituri proprii, aflaţi în întreţinerea unei persoane asigurate; în situaţia în care venitul persoanei asigurate, calculat pe membru co-asigurat depăşeşte venitul mediu anual, aceasta plăteşte pentru persoanele co-asigurate o primă de asigurare stabilită la nivelul primei minime de asigurare.
Ce drepturi au asiguraţii
Să beneficieze de un pachet de servicii de bază în condiţiile prezentei legi, stabilit prin contractul-cadru;
Să beneficieze de pachetul de servicii de bază în caz de boală sau de accident, din prima zi de îmbolnăvire sau de la data accidentului şi până la vindecare, în condiţiile prezentei legi şi ale contractului-cadru;
Să aleagă asiguratorul de sănătate, precum şi furnizorii de servicii medicale dintre cei cu care asiguratorul de sănătate a încheiat contracte de furnizare de servicii, în condiţiile prezentei legi şi ale contractului-cadru;
Să schimbe asiguratorul de sănătate la interval de un an, cu excepţia situaţiilor stabilite prin contractul-cadru;
Să beneficieze de servicii medicale, medicamente, materiale sanitare şi dispozitive medicale cuprinse în pachetul de bază, în condiţiile prezentei legi şi ale contractului-cadru, în mod nediscriminatoriu.
Ce obligaţii au asiguraţii
Să opteze pentru un asigurător de sănătate şi să achite contribuţia datorată fondului şi suma reprezentând coplata, în condiţiile stabilite prin contractul-cadru;
Modalităţile de plată a furnizorilor de servicii medicale care se detaliază prin contractul-cadru şi normele de aplicare ale acestuia pot fi:
a) tarif de persoană asigurată
b) tarif pe serviciu medical
c) tarif de caz rezolvat
d) tarif pe zi de spitalizare
e) prin preţ de referinţă
f) prin preţ de decontare
g) prin buget global
h) tarif pe episod de boală
i) plata prin capitaţie activă
j) plata prin capitaţie pasivă
k) sumă de închiriere
l) bonusuri
m) alte forme prevăzute de reglementările în vigoare.
Pachetul de servicii medicale de bază acordate cuprinde
n) servicii medicale profilactice
o) servicii medicale de consultaţie şi diagnostic
p) servicii medicale curative şi servicii de recuperare
q) servicii paleative
r) medicamente, materiale sanitare, dispozitive medicale şi alte mijloace terapeutice
Asiguratorul de sănătate controlează modul în care furnizorii de servicii medicale respectă clauzele contractuale privind serviciile furnizate, furnizorii având obligaţia să permită accesul la evidenţele referitoare la serviciile medicale prestate în derularea contractului.
Prezenta lege intră în vigoare la 1 ianuarie 2012.
Titlu - Asigurările sociale de sănătate se implementează în termen de 12 luni de la data intrării în vigoare a prezentei legi.
Personalul CNAS şi al caselor de asigurări de sănătate poate fi preluat de CNAS şi respectiv asiguratorii de sănătate.
Patrimoniul caselor judeţene de asigurări de sănătate va fi preluat de CNAS în condiţiile stabilite prin statutul propriu aprobat prin HG.
Casele de asigurări sociale de sănătate din subordinea CNAS se pot reorganiza ca asiguratori de sănătate în termen de un an de la intrarea în vigoare a prezentului titlu.
Obligatoriu de anul viitor:
Asigurările de sănătate cu maximum 50 de euro pe lună

Din 2012, asigurările obligatorii şi voluntare de sănătate se vor încheia la privat. Cea mai scumpă poliţă nu poate depăşi 50 de euro pe lună.
Sursa: SHUTTERSTOCK
De anul viitor, Sănătatea se va schimba la faţă. Până în martie, va trebui să intre în vigoare noua lege a asigurărilor de sănătate ce va face loc operatorilor privaţi, care, teoretic, se vor bate să câştige de partea lor cât mai mulţi pacienţi, cu pachete de servicii cât mai atractive.
Companiile de asigurări au început deja să recruteze şi să instruiască colaboratori care "să racoleze" asiguraţi. "Evenimentul zilei" a intrat în posesia proiectului de lege, la care se lucrează şi vă prezentă cele mai importante schimbări.
Pachetele de lux garantează toate serviciile medicale
Cotizaţia obligatorie la sistemul de asigurări nu se va modifica semnificativ. Practic, asiguratorii privaţi vor prelua în totalitate sistemul public de asigurări şi actualele case judeţene.
Casa Naţională de Asigurări de Sănătate va rămâne un fel de depozitar al banilor asiguraţilor, pe care îi va împărţi "caselor" private în funcţie de numărul înscrişilor pe liste, de tipul abonamentelor etc.
Vor exista asigurări de sănătate obligatorii, de tip "RCA", care vor acoperi un pachet minimal de servicii şi asigurări voluntare, de tip "casco", pentru cei care doresc şi alte servicii.
Acestea vor fi de două tipuri:
complementare, care vor suporta serviciile decontate doar parţial în pachetul de bază şi suplimentare, care vor acoperi şi serviciile care nu se regăsesc deloc în pachetul minimal.
Cel mai scump pachet "full-option" va costa maximum 50 de euro.
"Va fi ca la asigurările la maşină. Va exista o asigurare obligatorie, ce oferă servicii de bază şi o asigurare full-option, pentru cei care mai doresc şi altceva. Dacă mai dai câţiva lei în plus şi îţi mai dau şi stomatologie, şi chirurgie etc. Însă acele servicii vor fi garantate, nu ca acum, când ţi se promit multe, dar nu ţi se dă nimic", ne-a declarat Virgil Păunescu, consilier prezidenţial pe probleme de sănătate.
Pacienţii foarte bolnavi nu pot fi refuzaţi
Asiguratorii pot solicita clienţilor atunci când încheie un contract o evaluare a stării lor de sănătate doar cu acordul acestora. Autorităţile spun însă că niciun pacient nu va putea fi refuzat, fie bolnav, fie sănătos.
"Privaţii se vor bate pe pacienţi sănătoşi, pentru că nu consumă mult, dar nu-i vor putea refuza nici pe cei bolnavi care consumă mai mult, pentru că nu va permite legea. Dar ei îşi vor amortiza cheltuielile cu banii rămaşi de la cei sănătoşi, care nu consumă toate serviciile", adaugă Virgil Păunescu.
Ce riscă asiguratul care nu-şi alege la timp operatorul
Operatorii vor avea la dispoziţie 8 luni de la intrarea în vigoare a acestei legi ca să înscrie asiguraţii şi să prezinte listele Casei.
Orice persoană nouă care intră în sistemul de asigurări trebuie să-şi aleagă în 60 de zile asiguratorul, pentru că, în caz contrar, se vor trezi că le vor fi decontate doar urgenţele.
Adoptarea actualului proiect de lege este o cerinţă a Fondului Monetar Internaţional şi are la bază un raport al comisiei prezidenţiale, propunerile CNAS, ale MS şi ale reprezentanţilor companiilor de asigurări.
"Va exista asigurarea obligatorie, care va acoperi servicii de bază, şi cea casco, cu servicii suplimentare.“
VIRGIL PĂUNESCU, consilier prezidenţial
CATEGORII
"Neasiguraţii", trataţi doar la Urgenţe
Categoriile scutite de plata asigurării de sănătate vor rămâne în continuare aceleaşi: copiii sub 18 ani, studenţii până în 26 de ani care nu realizează venituri, soţul/ia şi părinţii aflaţi în întreţinerea unui asigurat, persoanele cu handicap care nu realizează venituri din muncă, pensie sau alte surse, bolnavii incluşi în programele naţionale (cancer, TBC, heomfilie, transplantaţi) şi femeile însărcinate.
Pot încheia asigurări de sănătate şi cetăţenii străini, aflaţi temporar în ţară. Persoanele care nu fac dovada calităţii de asigurat beneficiază de servicii medicale în cazul urgenţelor şi al bolilor cu potenţial epidemic, de vaccinările obligatorii şi de serviciile de planificare familială, dar şi de monitorizarea evoluţiei sarcinii şi a lăuzei.